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探討呼吸醫療團隊面對長期使用呼吸器之認知功能佳及認知功能差之病患照顧困境的解決方案

為了解決如何取得健保轉出單的問題，作者禹美君 這樣論述：

研究背景 根據統計2001-2009長期使用呼吸器病患，住院病人累計共16萬7千餘人，然而，長期使用呼吸器病患一年所有的費用為242.92億元，佔健保全年醫療費用4.76%，對健保而言為一大負擔（衛生署，2010）。對照顧長期使用呼吸器病患之醫療團隊人員而言，除了需要提供病患及家屬最好的照顧方式，同時需兼顧在團隊所扮演的角色、健保給付的政策、醫院政策、及資源分配等多項考量下做最合適決定，因此常使醫療人員面臨兩難或是難以抉擇的狀態（余、林、蔡、盧，2010；賴，2010）。 對照顧長期使用呼吸器患者的主要照顧家屬而言，常會覺得生活型態改變，或是由於突然的危機出現，超出其所能因應，導

致在照護過程有沉重壓力及照顧負荷（黃、張，2006; Kishida & Tanizaki, 2008）。 本研究綜整呼吸醫療團隊、長期使用呼吸器病患及家屬，雙方常見的照護困境為以下六項，分述如下：與家屬談論遷轉困難、與家屬溝通無力、與病患及家屬談論氣切兩難、醫療團隊間溝通及分工不良、醫療團隊工作負荷大、及社會資源有限等困境等（余、林、蔡、盧，2010；李，2009；賴，2010 ；Kishida&Tanizaki, 2008; Reuss, Dupuis, &Whitfield, 2005），並針對六大困境以質性研究找出建議的解決方案。 再者，長期使用呼吸器病患的認知功能程度會影

響其長期的生活品質(Hung et al., 2011)，對於認知功能差的病患，因生理及心理的自主性受到限制，常造成醫療照顧上倫理及社會的問題(Backman et al.,2010；Orwelius et al., 2005)。因此，本研究除探討困境的解決方案外，並加入認知功能佳/認知功能差病患之比較。研究目的1.探討呼吸醫療團隊面對長期使用呼吸器之認知功能佳、認知功能差 病患在談論遷轉困難方面之解決方案。2.探討呼吸醫療團隊面對長期使用呼吸器之認知功能佳、認知功能差 病患在溝通無力之解決方案。3.探討呼吸醫療團隊面對長期使用呼吸器之認知功能佳、認知功能差 病患在談論氣切兩難之解決方案

。4.探討呼吸醫療團隊間溝通及分工不良之解決方案。5.探討呼吸醫療團隊面對工作負荷大之解決方案。6.探討呼吸醫療團隊面對社會福利資源有限之解決方案。研究方法 本研究以探索性質性研究法，針對南部某區域教學醫院，之加護病房與呼吸照護中心的呼吸醫療團隊成員進行收案，包括醫師、護理人員、呼吸治療師、社工、出院準備護理師及健保業務行政者，採立意取樣進行收案。擬定半結構式訪談指引，與其面對面深度訪談，訪談內容撰打成逐字稿後，以質性內容分析法進行分析與整理。研究結果 本研究之呼吸醫療團隊成員，共訪談30位，其中包含醫師10位，含急重症醫師6位、胸腔科醫師4位，護理人員13位，呼吸治療師3位，社工

師2位，出院準備護理師1位及健保業務行政者1位，平均年資為10.8 ± 6.84年。 根據資料分析結果發現，呼吸醫療團隊面對長期使用呼吸器之認知功能佳、認知功能差病患及家屬談論遷轉困難之解決方案，區分為「評估階段」、「告知階段」、與「告知後階段」；於「評估階段」，建議評估病情影響後續遷轉的可能、評估轉介其他資源的需要、及評估是否須早日告知遷轉的可能；於「告知階段」建議掌握與家屬溝通的方式、對遷轉的始末有完整的交代、團隊提供整合照顧計畫，使家屬對後續照顧安心。於「告知後階段」，建議評估家屬的反應、了解不願轉出的原因、彼此搓合可接受的方式、給予接受及準備的時間、醫療團隊間凝聚之共識、使家屬了

解院方的難處、醫療團隊須健保局一致背書、與鄰近醫院建立合作關係、適時與家屬分擔責任及醫院採取非情願的措施等建議的解決方案。 在比較認知功能佳/認知功能差病患及家屬談論遷轉的差異方面，主要在於「評估階段」：需評估認知功能，影響脫離呼吸器的可能，亦會影響後續遷轉單位的不同。於「告知後階段」，認知功能佳者，需多加留意其心理層面的關懷及後續持續的照顧。 針對呼吸醫療團隊面對長期使用呼吸器之認知功能佳/認知功能差病患及家屬溝通無力之解決方案，主要隨疾病進展階段不同，可區分為「疾病初始且穩定控制階段」、「疾病急性發作階段」、「疾病穩定階段」、及「疾病惡化階段」，而有不同的解決方案。 在比

較認知功能佳、認知功能差病患及家屬談論疾病進展的差異方面，多數醫療團隊成員表示，會考慮與認知功能佳病患直接溝通，但須顧及家屬多面向的意見。可能因疾病進展而影響病患的判斷及表達能力，最後轉而直接與家屬溝通。對於認知功能差者，則直接與家屬溝通。 呼吸醫療團隊面對長期使用呼吸器之認知功能佳、認知功能差病患在談論氣切兩難之解決方案，可區分為「評估階段」、「告知階段」、「告知後階段」、及「決策階段」。其中「評估階段」又包含初步評估及再次評估階段，於各階段，隨病患之病情是否面臨氣切事實為區分，而有不同的解決方案。 比較認知功能佳、認知功能差病患及家屬談論氣切的差異方面：於「評估階段」，需評估家

屬對氣切的態度，通常認知功能佳者，家屬會較積極。於「告知階段」，醫療團隊對於認知功能佳者，建議說明術後疼痛的問題可解決、分享成功的案例給病人，對於認知功能佳者，給予嘗試拔管的機會。「告知後階段」：醫療團隊建議對於認知功能佳者，須澄清對氣切的迷思與誤會，包含：認為氣切後會拖很久，擔心拖累家人、代表人沒救，離上帝更近、認為一輩子須使用氣切等。「決策階段」：對於認知功能佳者，因體驗生命價值，建議尊重其自身的選擇；認知功能較差病患的家屬的決策，會受病患認知功能佳時，其所說過的話，或病患與家屬的關係所影響。 呼吸醫療團隊間溝通及分工不良之解決方案，建議包含以下七項：1.維持暢通的溝通管道，2.全權

相信評定者，3.上級主管的介入，4.確定呼吸照護中心的角色定位，5.選擇遷轉至呼吸照護病房、6.團隊賦予的壓力，及7. 建立遷轉的規則。 呼吸醫療團隊面對工作負荷大之解決方案，建議包含以下七項：1.回歸照顧的本質，2.改善醫病關係，3.破除勞苦醫院的感受，4. 建立良好的經營制度，5.政府拿出有力的規範，6.電子病歷的建構、及7. 適時與家屬分擔照顧責任。 呼吸醫療團隊面對社會資源有限的解決方案，建議包含以下九項：1.了解推行居家照顧不易的原因，2.協助解決目前在安養中心時，家屬的財務負擔高於呼吸照護中心之困境，3.慢性疾病早日安寧介入，4.建立社會大眾非癌安寧的觀念，5.放寬DN

R標準，6.瞭解醫療人員對安寧緩和認知有限的原因，7.設立適當的氣管內管/氣切的撤除(withdraw)機制，8.器官捐贈遺愛人間，及9.建立珍惜健保資源的觀念。結論 本研究探討呼吸醫療團隊對於常見困境之建議解決方案，基於本研究之結果，針對各個困境將來可進一步發展成為臨床指引之「專業版」及「家屬版」。對於現行健保制度，亦有提出建議改善的層面，除了應用於長期使用呼吸器病患，並可推展至其他慢性疾病之長期照護。 本研究對於認知功能佳、認知功能差的長期使用呼吸器病患之照顧有進一步的探討與比較，63%醫療團隊人員表示，在現今醫療環境下，多為家屬主導決策過程，且長期使用呼吸器病患多為老年人，可

能因疾病、年齡的因素，其認知功能及自我判斷的能力變得較不清楚，因此大多會與家屬溝通，但談論的內容會受病患認知功能狀態所影響，因此建議醫療人員與家屬溝通時，應考慮病患的認知功能。雖然研究結果顯示，多數醫療人員認為在現今的醫療環境下，多是家屬主導決策的過程；或是家屬為了避免病患擔心，要求醫療人員不要告知病情。因此，常忽略認知功能佳的病患，本身之自主性及參與決策的權力，轉而直接與家屬溝通及做決定。然而，對於病患本身擁有自主的權力，尤其是對於認知功能佳的病患，醫療人員如何在現實的環境及倫理的原則間取得平衡，實為重要且須進一步探討的議題，因此建議醫療人員應重視認知功能佳的病患，在不同單位遷轉時，自主權的

參予。針對認知功能差的病患，有關遷轉、氣切及撤除(withdraw)與不予(withhold)呼吸器的決策議題，建議未來可考慮進一步做研究。 本文的主要貢獻為發現醫療人員，與認知功能佳/認知功能差的長期使用呼吸器病患，在遷轉過程、溝通及氣切等議題的困境與的具體建議。發現主要決策權在家屬，因而建議醫療人員應注意病患自主權的參予。建議將來研究可進一步探討：（1）與認知功能差的長期使用呼吸器病患的互動，（2）使用呼吸器一年內，認知功能恢復的機率如何。建議醫療人員協助病患及家屬了解以上資料，協助其做撤除(withdraw)、不予(withhold)呼吸器之決策的重要決定參數之一，（3）並比較其他

醫療院所的資料，期望將來可以進而應用至非癌的緩和醫療，討論出更具體的撤除(withdraw)與不予(withhold)呼吸器的可行的方案。

開放陸生來臺就學政策與機制（2008-2012）

為了解決如何取得健保轉出單的問題，作者李曉萍 這樣論述：

兩岸政治對立已逾一甲子，雙方的「和解共生」過去在臺灣被視為投共賣臺的解讀。但在2008年馬英九就任中華民國第十二任總統後，雙邊人員交流與互動，卻開啟了新的模式－洽簽兩岸經濟合作協議、開放大陸觀光客來臺，甚至帶有高度政治意涵的大陸學生，也得以自2011年起來臺就讀大學。開放陸生來臺就學的原因，除了臺灣內部正面臨少子化與生源外流的危機之外，透過青年學子的交往互動，緩解兩岸對立則是長程願景。然而，大陸學生出國留學的管控，是大陸官方對臺政策的整體實現，其計畫性的推波助瀾，正是維繫成敗的關鍵性因素。本研究有別於過去相關文獻的論述方向，從大陸對臺政策的角度切入。希望藉由大陸對臺政策的剖析，更加理解開放陸

生來臺對臺灣整體的助益與衝擊，繼而提出相對客觀的結論與見解，以提升本研究的運用價值。經由大量資料的蒐集與辯證，本研究發現，「惠臺」為現階段大陸對臺政策的主軸，其意在改變臺灣民意。內容包羅萬象，舉凡能積極形塑正面意象者，對臺「讓利」在所不惜。而大陸學生來臺就學的放行，亦為此一意涵。因此，臺灣的執政者應深刻理解，並將此一政策納入整體大陸政策規劃，從國家戰略的高度來面對兩岸教育互動。同時，釐清招收陸生的政策目標，在兼顧國家安全下，以臺灣優先為考量，並考慮彼岸實際效益，才能達成雙贏局面。