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另外網站理賠申請書 - 宏泰人壽也說明：上述欄位如有空白，立聲明書人同意委由宏泰人壽人員代為填寫，並聲明同意本同意 ... 七、 同意調閱授權原則上填具本公司同意調查聲明書即可，惟有部分醫院、機關有特殊 ...
最後網站病歷資料調閱授權書範本則補充：立授權書人○○○茲授權○○人壽(產物)保險股份有限公司(下稱被授權人)向貴醫院（診所）查詢 ... 三、調閱病歷資料用途(請勾選) ... 立授權書人另聲明同意下列事項：.
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健保局同意調閱聲明書的網路口碑排行榜
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#1.傷害健康保險金申請書
物所指派之人員調閱、抄錄、影印或詢問被保險人(病名：______)之就診且不限科別之 ... 上述欄位如有空白，立同意書人同意委由新光產物職員代為填寫，並聲明：立同意書 ... 於 rd.ctust.edu.tw -
#2.文件申請
本院代理健保局申請重大傷病卡網路申請作業。 請攜帶診間醫師開立之重大傷病證明申請書及醫院開立三十日內之診斷證明書及身份證明等文件。 收件地點：醫療大樓一樓住院 ... 於 www.tahsda.org.tw -
#3.理賠申請書 - 宏泰人壽
上述欄位如有空白，立聲明書人同意委由宏泰人壽人員代為填寫，並聲明同意本同意 ... 七、 同意調閱授權原則上填具本公司同意調查聲明書即可，惟有部分醫院、機關有特殊 ... 於 www.hontai.com.tw -
#4.病歷資料調閱授權書範本
立授權書人○○○茲授權○○人壽(產物)保險股份有限公司(下稱被授權人)向貴醫院（診所）查詢 ... 三、調閱病歷資料用途(請勾選) ... 立授權書人另聲明同意下列事項：. 於 www.gtma.org.tw -
#5.全民健康保險跨親等投保聲明書
茲因. ，未能依附加保；目前確實由聲明人扶養，同意其以眷屬身份依. 附聲明人投保，並由聲明人負擔其全民健康保險保險費，特此聲明。 二、以上聲明若有不實，聲明人願 ... 於 www.personnel.ntu.edu.tw -
#6.證明文件申請 - 郵政醫院
應備證件：本人：身分證正本/受託人：病人及受託人身分證正本及委託書□流程：掛號櫃檯：告知欲複印項目或內容→等待病歷調閱→批價、收費門診：診間醫師確認內容→批 ... 於 www.postal.com.tw -
#7.社員團體互助基金互助金申請書 - 中華民國儲蓄互助協會
疾病住院: ◎初次申請須附：（1）住院病歷證明(醫師診斷證明書)（2）同意調閱病歷聲明書(健保局、署立醫院、一般. 及就診醫院各一份)（3）身分證影本。 於 www.culroc.org.tw -
#8.保險理賠給付申請書(OIU 專用) - 台灣人壽
一、病歷資料調閱及事故確認授權書為通用查詢聲明書。如若調閱需使用專用病歷同意書 ... 如已向健保局申請核退，請檢附健保局核退通知正本與原診斷書及收據副本申請。 於 customer.taiwanlife.com -
#9.團體保險理賠申請書
「同意查詢暨授權聲明書」、「各醫院專屬病歷資料調閱授權書」及「衛生福利部中央健康保險署之全民健康保險保險人提供資料申請書」,其內容若有欄位空. 於 deanstu.thu.edu.tw -
#10.文件申請|就醫指南|長庚醫療財團法人全球資訊網
本院配合國稅局政策，已將醫療費用上傳國稅局，為響應節能減碳，請支持不列印收據。 2.本院「長庚e指通APP」健康管家提供「門、急診線上收據查詢功能」（可查詢兩年內 ... 於 www.cgmh.org.tw -
#11.新生代團體保險理賠申請書
請務必提供「診斷證明書」並填寫第3 頁之「同意查詢暨授權聲明書」）. ※若為意外事故(Accident)，請續填以下欄位。 事故時職業及工作內容：. 報案日期：. 於 acce.kuas.edu.tw -
#12.保險金申請書
「同意查詢暨授權聲明書」、「各醫院專屬病歷資料調閱授權書」及「衛生福利部中央健康保險署之全民健康保險保險人提供資料申請書」. 白或漏勾選之情形，本人同意委由遠 ... 於 student.ntust.edu.tw -
#13.「勞權只值100塊」 立委批假合作社真詐財亂象叢生 - 鏡週刊
立委洪申翰表示，向軍醫局調閱標案資料顯示，國防部軍醫局的契約載明， ... 的大會出席委託書、勞務分配同意書等湮滅事證作為，藉以逃避官方稽查。 於 www.mirrormedia.mg -
#14.中國人壽理賠申請書 - 中國信託
本人聲明並確認本申請書資料填寫正確無誤，並同意貴公司依上述指定方式匯款或交付 ... 衛生署96 年3 月27 日衛署醫字第0960012310 號函釋，調閱病歷同意書規格不拘， ... 於 www.ctbcbank.com -
#15.傷害險 健康險 旅行平安險 僱補險保險金申請書 - 泰安產物保險
7 受益人的身分証明. ○ ○ ○ ○ ○ 1 事故當日出勤證明文件. ○ ○ ○ ○. 8 健保局提供資料請求書. ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ 2 付款憑證. ◎ ◎ ◎ ◎. 9 調閱病歷同意書. 於 www.taian.com.tw -
#16.強制汽車責任保險理賠申請書
茲受害人. 於年月日. 在. 發生交通事故，. 為申請強制汽車責任保險傷害醫療給付之需要，本人同意授權. 明台保險(股)有限公司所指定之人，向貴院(診所)調閱、抄. 錄或影印 ... 於 www.msig-mingtai.com.tw -
#17.不好好填寫健康聲明書小心理賠領不到、也拿不回保費！
由於個資法的規範，保險公司會要求申請理賠的保戶再填寫一份正式的同意書，同意保險公司可以申請調閱與個人相關的健康紀錄。 於 smart.businessweekly.com.tw -
#18.蒐集、處理及利用個人資料告知事項同意聲明事項
或配合醫療院所作業要求而以被保險人名義所為之掛號行為)、問診、調閱、抄錄、 ... 同意書人同意並委託全球人壽就本同意查詢暨授權聲明書為影印使用，且本同意查詢. 於 www.mt.org.tw -
#19.盜刷慢箋領藥患者健保卡醫師、藥師認罪緩起訴1年 - Tvbs新聞
士林地檢署緩起訴處分書指出，廖姓醫師的緩起訴條件為支付公庫新台幣10萬元，翁姓藥師則須支付公庫8萬元；廖、翁2人另各須捐款5萬元至全民健康保險基金的 ... 於 news.tvbs.com.tw -
#20.團體險/旅平險保險金申請書
本人(身故保險金受益人)同意貴公司將本次理賠申請所附之相驗屍體證明書(或死亡證明 ... 如已向健保局申請核退，請檢附健保局核退通知正本與原診斷書及收據副本申請。 於 personnel.chu.edu.tw -
#21.避開7大缺漏保險理賠一次搞定
遞出理賠申請書後，卻遲遲拿不到保險金？ ... 同意調查暨授權聲明書」及提供相關身分證明文件，以便向健保局調閱就醫紀錄及向醫院調閱病歷摘要。 於 rmim.com.tw -
#22.範例
3.「同意查詢暨授權聲明書」、「各醫院專屬病歷資料調閱授權書」及「衛生福利部中央健康保險署之全民健康保險保險人提供資料申請書」，其內容若有欄位空. 白或漏勾選之情形 ... 於 sls.kh.usc.edu.tw -
#23.旺旺友聯產物保險股份有限公司
三、本人同意旺旺友聯產物保險股份有限公司調閱、抄錄、影印、詢問□本人配偶子女□家屬(姓. 名: 出生年月日: 身分證字號: 1. D所有在醫療院. 所、健保局、檢驗所、地 ... 於 taipeihotelunion.com -
#24.新生代團體保險理賠申請書
「同意查詢暨授權聲明書」、「各醫院專屬病歷資料調閱授權書」及「衛生福利部中央健康保險署之全民健康保險保險人提供資料申請書」，其內容若有欄位. 於 www2.nutn.edu.tw -
#25.保險公司只給我簽名並未告知調閱哪邊病例,我是去年105年9月 ...
... 調閱病歷後來我們簽名了送回去結果理賠部門告知只有簽名沒有蓋章所以會被醫院退件於是我們就簽了第二次照會2份同意書這次確定有簽名跟蓋章了對方說一份要給健保局 ... 於 www.law110.com.tw -
#26.D-器具補助申請書9908 - 職業安全衛生署
11 本人同意職業安全衛生署可因審核補助需要逕向健保署或其他有關機關團體調閱相關資料，並聲明未向各縣市政府社會局(處)或其他政府機關申請上述輔助器具之補助，若有 ... 於 www.osha.gov.tw -
#27.明台產物保險股份有限公司保險金申請書 - 花蓮縣政府
醫師及檢警單位請領、調閱被保險人之病歷摘要、檢查數據與報告及其他有助於申請 ... 股份有限公司、中央健康保險局、業務委外後構、與本公司专库保業務往來之公司、 ... 於 www.hl.gov.tw -
#28.保險金申請書
3.「同意查詢暨授權聲明書」、「各醫院專屬病歷資料調閱授權書」及「衛生福利部中央健康保險署之全民健康保險保險人提供資料申請書」,其內容若有欄位空. 白或漏勾選之情形, ... 於 ltu2661.video.ltu.edu.tw -
#29.黃捷爆托嬰中心虐童又虐員工挨告檢方查果真違規一籮筐 - 聯合報
檢方認為，黃捷質詢內容都有社會局、勞工局等單位函文，指控虐童部分也有診斷書、照片等陳情資料為據，因此認為黃捷質詢內容有所本，與公眾利益有關，並非 ... 於 udn.com -
#30.查詢同意書 - 新光人壽
立同意書人因向新光人壽保險股份有限公司申請被保險人. (民國年月日生，身分證統一編號. ) ... 新光人壽保險股份公司所指派之人員調閱、抄錄、影印或詢問被保. 於 www.skl.com.tw -
#31.兆豐產物保險股份有限公司申請人 - 新竹縣政府
保險金理賠申請書(附件一) ... 同意調查授權聲明書 ... 身份，同意由該公司指派人員為代理人向中央健保局、醫院(診所)、警察局(派出所、交通隊)、地檢署申請調閱、抄錄 ... 於 w3.hsinchu.gov.tw -
#32.同意查詢聲明書
號行為)、問診、調閱抄錄或影印自本次保險事故日期起算前五年內(若本次保險事故 ... 本同意書同意由國泰人壽影印後使用，影印本與正本具同等效力）。 於 www.cip.gov.tw -
#33.中醫師性侵病患二審遭判7年高市衛生局勒令停業| 社會 - 中央社
2 天前 — 對此，高雄市政府衛生局回應，自案件起訴，除責令診所應遵循「醫療機構醫療隱私維護規範」，也加強隨時派員查訪、調閱病歷，就診所對於女性患者有關推拿、 ... 於 www.cna.com.tw -
#34.文件申請/表單下載 - 健仁醫院
如為未成年、重症昏迷者、死亡則填具聲明書(本院可提供格式下載)。 ... 請醫師開立診斷書至健保局申請重大傷病卡，亦可備妥相關文件由本院住院處免費代辦。 於 www.jiannren.org.tw -
#35.團體保險理賠申請書
2.「同意查詢暨授權聲明書」、「各醫院專屬病歷資料調閱授權書」及「衛生福利部中央健康保險署之全民健康保險保險人提供資料申請書」，其內容若有欄位空. 白或漏勾選之情形 ... 於 www.tncvs.tn.edu.tw -
#36.理賠申請書填寫範例 - 中國人壽
依據健保局提供之歷次就診紀錄查詢之就醫詳情、電腦檔案資料與本案事故資料以為參證之用。 上述欄位如有空白，立同意書人同意委由中國人壽職員代為填寫，並聲明：「立 ... 於 www.chinalife.com.tw -
#37.合作金庫人壽理賠申請書
立同意書人併此聲明，本同意書係出於本人意願下所為之意思表示。 (※以上同意書係 ... 等理賠件時，請檢附健保局「請求提供資料申請書」（簽名並蓋章）及身分證明文件。 於 my.tcb-life.com.tw -
#38.健康傷害保險金申請書 - 新光產物
醫療院所、健保局、檢驗所、地檢署、警察（分）局、派出所、消防、救護及各保險公司等相關機關/單位協助並提. 供新光產物股份有限公司所指派之人員調閱、抄錄、影印或 ... 於 www.skinsurance.com.tw -
#39.同意查詢暨授權聲明書 - 南山人壽
為之掛號行為)、調閱、抄錄、影印事故人. （生日：民國(以下. 同) 年月日生，身分證統一編號：. ）自契約生效. 日年月. 日前五年內迄本同意查詢暨授權聲明書”簽署日”為. 於 www.nanshanlife.com.tw -
#40.保險金申請書
明□申請死亡/完全失能保險金，因保險單遺失，本人聲明保險單作廢。(同意者請勾選，未勾選者視為不同意). 事. 故. 原. 因. 1□意外2□疾病（申請「意外」，請務必詳填 ... 於 psn.pu.edu.tw -
#41.臺灣銀行-信用卡綜合保險理賠申請書-旅行平安 ... - 華南產物保險
(國外醫療費用單據需至健保局核退). 同意書. ＊被保險人/受益人(以下簡稱本人)已審閱 ... 本人同意貴公司調閱及查證一切有關此次理賠申請之資料（如病歷、帳務、警方或 ... 於 www.south-china.com.tw -
#42.公費疫苗接種對象- 衛生福利部疾病管制署
以上對象需報指揮中心同意 ... 考量交通、氣候及醫療量能，酌予調增離島三縣市分配數量; COVID-19疫苗接種對象，將視疫情及疫苗供應現況，滾動檢討。 於 www.cdc.gov.tw -
#43.兵役體檢：「役男或家屬不便至健保署補發重大傷病核定審查 ...
可以的，役男(或家屬)可至戶籍地區公所兵役課，填寫「全民健康保險重大傷病證明 ... 查詢同意書」及「全民健康保險資料利用安全聲明」等資料後，由區公所層轉兵役局， ... 於 docms.gov.taipei -
#44.病歷複製申請 - 高雄榮民總醫院
注意條件, 為因應個人資料保護法實施，本次申請所填寫之個人資料須同意本院存查五年以上。 ... 病歷資料調閱授權書下載(保險公司專用) Word文件(.doc) ODF文件(.odt) ... 於 www2.vghks.gov.tw -
#45.各類醫療證明申請- 臺東 - 臺北榮民總醫院玉里
乙種診斷書, 本人, 健保卡、身份證, 掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取 ... 保險公司調閱保戶病歷, 各類保險公司, 函、本院制定之同意查詢聲明書、 ... 於 www.vhtt.gov.tw -
#46.傷害保險理賠申請書
公司指派人員為代理人向醫療院所、中央健保局、法院、警察局(派出所、交通隊)、消防隊、. 保險公司…等等相關機構申請調閱、抄錄或影印事故人所有就診病歷、電腦檔案 ... 於 www.sales168.tw -
#47.便民服務-書表下載專區 - 勞動部勞工保險局
因應勞工職業災害保險及保護法於111年5月1日施行，加、退保及投保薪資表等相關書表預計於111年4月底進行更新，屆時請各投保單位重新下載使用。 於 www.bli.gov.tw -
#48.保險金申請書 - 臺灣產物保險
立同意書人(即被保險人、事故者)簽名：. 法定代理人/監護人/輔助人簽名：. 聲明暨同意事項. 一、本人已確認上列相關資料正確無誤，本件若委任送件業務員/保險經紀人/ ... 於 www.tfmi.com.tw -
#49.新光產物保險股份有限公司(下稱本公司)依個人資料保護法(下稱 ...
所指派之人員調閱、抄錄、影印或詢問被保險人(病名: ) ... 上述欄位如有空白,立同意書人同意委由新光產物職員代為填寫,並聲明:立同意書人同意並委託新光產物就本同意書為. 於 www.proinbro.com.tw -
#50.保險公司查詢病歷資料申請作業 - 國立台灣大學醫學院附設醫院
保險公司必須詳閱及遵行「病歷資料調閱授權書（保險公司專用）」上的說明並填寫完整且不可為影本，並附上應有的證明文件，方予受理。 申請案件若病人尚在住院中而無法提供 ... 於 www.ntuh.gov.tw -
#51.申請/取消/變更繳款書以電子方式傳送- 線上申辦 - 屏東縣政府 ...
依據「個人資料保護法」第八條第一項規定，於您填寫本局各類表單，向您告知下列事項，請詳閱：. 蒐集之目的：稅務行政、客戶管理與服務(包含滿意度問卷調查)、廉政 ... 於 www.pttb.gov.tw -
#52.病歷資料申請須知- 文件申請- 用藥照護及申請 - 新光醫院
申請精神科病人資料，因涉及病人隱私，故病人授權委託同意書需雙方簽名加蓋章。 申請 往生者. 共三項（文件證件皆須 ... 於 www.skh.org.tw -
#53.健康傷害保險金申請書
上述欄位如有空白，立同意書人同意委由新光產物職員代為填寫，並聲明：立同意書人 ... 台灣票據交換所、財金資訊公司、關貿網路股份有限公司、中央健康保險局、財團 ... 於 aric.stust.edu.tw -
#54.理賠申請所需文件一覽表
若調閱需專用同意書之醫院病歷時，本公司將另行提供專用同意書。 ... 註5：申請手術保險金者，診斷書請載明手術名稱或建請醫院填寫健保局費用支付申請代碼。 於 po.hk.edu.tw -
#55.遠雄人壽。
「同意查詢暨授權聲明書」、「各醫院專屬病歷資料調閱授權書」及「衛生福利部中央健康保險署之全民健康保險保險人提供資料申請書」,其內容若有欄位空. 於 www.chtda.org.tw -
#56.國泰人壽保險股份有限公司理賠申請書
故人為同一人時，受益人可僅就部分保單申請保險給付，惟須另外填寫聲明書。 ... 查詢聲明書詳前頁。若調閱需專用同意書之醫院病歷時，本公司將另行提供專用同意書。 於 www.agribank.com.tw -
#57.健康及傷害保險理賠申請書暨同意書 - 中華郵政工會
三、 本人同意旺旺友聯產物保險股份有限公司調閱、抄錄、影印、詢問□ ... 之病歷及資料，並聲明本同意書影本與正本具同等效力，特立此同意書為憑。 於 www.cpwu.org.tw -
#58.局號 - 玉山銀行
本人鄭重聲明申請書上所載均屬實無誤，並無隱瞞或不實說明等情事。本同意書之影本與原本具同等效力。 ＊本人同意貴公司調閱及查證一切有關此次理賠申請之資料（如 ... 於 www.esunbank.com.tw -
#59.強制汽車責任保險理賠申請流程說明及應備文件壹
繼承系統表與聲明同意書 ... 診治療日或出院日前一季之平中央健康保險局網站. 均費用標準支付。 ... 調閱、抄錄或影印本人之相關病歷資料,如因調閱、抄錄或影印資料. 於 www.cathay-ins.com.tw -
#60.我能申請健保資料當作處理醫療爭議的佐證嗎？
上述資料可供民眾釐清開了哪些藥、執行了哪些手術與治療（小提醒：自費醫療項目未包含在上述資料內）。 目前民眾有兩種管道可向健保申請或調閱就醫 ... 於 www.thrf.org.tw -
#61.【朱國鳳專欄】買保險，瞎填「健康聲明書」，小心理賠領不到
由於個資法的規範，保險公司會要求申請理賠的保戶再填寫一份正式的同意書，同意保險公司可以申請調閱與個人相關的健康紀錄。 健康紀錄 於 www.ilong-termcare.com -
#62.臺銀人壽保險股份有限公司- 理賠給付申請書
同意 查詢聲明書 ... 付之需要，由立同意書人同意，請貴健保局（各區業務組）、醫院（診所）、警局（ ... 股份有限公司（含所指派之人員）調閱、抄錄、影印或詢問事故者. 於 www.guang-jun.com.tw -
#63.中國人壽理賠申請書
依據健保局提供之歷次就診紀錄查詢之就醫詳情、電腦檔案資料與本案事故資料以為參證之用。 ... 衛生署96年3月27日衛署醫字第0960012310號函釋,調閱病歷同意書規格不拘, ... 於 per.tcust.edu.tw -
#64.醫療法律 - 第 100 頁 - Google 圖書結果
... 的同意書內容包括擬實施之手術、醫師之聲明、病人之聲明三部分,但仍然維持 1 式 2 份, 1 份交由病患收執、 1 份由醫療機構連同病歷保存,蓋以健保局可隨時調閱病歷, ... 於 books.google.com.tw -
#65.一般理賠所需資料 - 信律保經
健保局 及各醫療院所調閱同意書(由一人代表填寫，需親筆簽名+蓋章)—視情況而. 定. 如有疑問請來電：(07)332-7259分機10黃小姐、分機11陳小姐、分機16卓小姐. 於 shilu.ice.com.tw -
#66.傷害險 健康險 旅行平安險 僱補險保險金申請書
1 事故當日出勤證明文件. ○ ○ ○ ○. 8 健保局提供資料請求書. ◎ ◎ ◎ ◎ ◎. 2 付款憑證. ◎ ◎ ◎ ◎. 9 醫療院所病歷資料/調閱病歷同意書◎ ◎ ◎ ◎ ◎. 於 www.moj.gov.tw -
#67.保險金申請書
請務必提供「診斷證明書」並填寫第2 頁之「同意查詢暨授權聲明書」） ... 引、查詢(含配合醫療院所作業要求而以事故人名義所為之掛號行為)、調閱、抄錄、. 影印事故人. 於 file.u-team.com.tw -
#68.小心病歷被過度記載遭保險公司拒賠3步驟自救 - 康健雜誌
陳先生為此申請理賠，不料保險公司調閱他2年前的病歷，卻發現病歷上記載他 ... 又或者，醫生有沒有可能為了健保費，在病歷上做了一些文字操作，卻影響 ... 於 www.commonhealth.com.tw -
#69.遠雄人壽lory 團體保險理賠申請書
事故時間: 年月日下午時分事故種類: 口疾病口意外就診身分: 口健保口自費 ... 「同意查詢暨授權聲明書、各醫院專屬病歷資料調閱授權書」及「衛生福利部中央健康保險署 ... 於 www.changhuafoot.org.tw -
#70.中國人壽理賠申請書
依據健保局提供之歷次就診紀錄查詢之就醫詳情、電腦檔案資料與本案事故資料以為參證之用。 上述欄位如有空白,立同意書人同意委由中國人壽職員代為填寫,並聲明:「立同意 ... 於 hr.mcu.edu.tw -
#71.醫調同意書下載- 保單理賠- 保戶服務- 全球人壽
醫調同意書需附文件 · 同意書正本 · 身分證影本 · 利害關係人(即法定代理人/繼承人/監護人/輔助人)授權申請者，應同時檢附立授權書人之身分證明文件影本及證明與被查詢人間 ... 於 www.transglobe.com.tw -
#72.國泰人壽保險股份有限公司理賠申請書
此致各有關健保局﹝各分局﹞、醫院（診所）、警局﹝派出所、交通隊﹞、地檢署。 （本聲明書同意由國泰人壽保險公司影印後使用，影印本與正本具同等效力）. 於 personnel.just.edu.tw -
#73.新光理賠申請書-有關調閱個資病歷同意書問題 - MY83 保險網
1) 會不會被新光無限上綱地向台大或健保局查出家父所有的病歷(不含此次的理賠範圍的)? 2) 或者, 若是新光要求台大要調家父的病歷, 台大會用其制式的表格, ... 於 my83.com.tw -
#74.健康傷害保險金申請書
同意 貴醫療院所、健保局、檢驗所、地檢署、警察（分）局、派出所、消防、救護及各保險公司等相關機關/單位. 協助並提供新光產物所指派之人員調閱、抄錄、影印或詢問被 ... 於 www-ws.pthg.gov.tw -
#75.宜蘭縣醫師公會(官方網站) 宣揚醫道發展醫學與醫術協助推行 ...
2020-09-02, 全聯會函補充說明就釐清保險業調閱病歷資料所生費用之性質乙案相關建議 ... 2020-09-02, 全聯會函建議簡化「病人用藥聲明書」(範本)之實務操作模式. 於 www.yilandoctor.org.tw -
#76.傷害健康保險金申請書
同意 貴醫療院所、健保署、檢驗所、地檢署、警察（分）局、派出所、消防、救護及各保險公司等相關機關/單位協助並. 提供新光產物所指派之人員調閱、抄錄、影印或詢問被 ... 於 dep.tf.edu.tw -
#77.病歷申請說明 - 衛生福利部雙和醫院
委託人代領─ 需檢附病歷影印當事人委託書、病人身份證件正本、健保卡正本及代理 ... 資料影印申請聲明書上註明病人已死亡，以病歷資料影印申請聲明書取代病人委託書。 於 shh.tmu.edu.tw -
#78.健康及傷害保險理賠申請書暨同意書
三、 本人同意旺旺友聯產物保險股份有限公司調閱、抄錄、影印、詢問□本人□配偶□子女□家屬(姓. 名：. 出生年月日： / / 身分證字號：. )所有在醫療院. 所、健保局、 ... 於 a.mycpu.tw -
#79.(光)新光產物保險傷害健康保險金申請書 - 彰化市公所
之身分,同意貴醫療. 院所、健保署、檢驗所、地檢署、警察(分)局、派出所、消防、救護及各保险公司等相關機關/單位協助並提供新光產物. 所指派之人員調閱、抄錄、影印或 ... 於 www.changhua.gov.tw -
#80.學生團體保險金申請書
立同意書人因向三商美邦人壽保險公司申請被保險人（即事故人） ... 等資料提供予三商美邦人壽保險公司指派之人員調閱、抄錄、影印作為參證之用，本聲明書授權由三商. 於 www.ccut.edu.tw -
#81.病歷資料調閱授權書範本 - 衛生福利部
資料來源：醫事司 · 建檔日期：103-09-24 · 更新時間：107-05-10 ... 於 www.mohw.gov.tw -
#82.表單下載 - 衛生福利部中央健康保險署
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#83.保險金申請書 - 元大人壽
申請身故、完全失能、重大(特定)疾病案件:因保單遺失，受益人聲明保險單作廢 ... 重大器官移植）等之理賠申請，請另附查詢病歷同意書，同意書格式請洽客戶服務專線或至 ... 於 www.yuantalife.com.tw -
#84.傷害健康保險金申請書
所指派之人員調閱、抄錄、影印或詢問被保險人(病名：______)之就診且不限科別之 ... 上述欄位如有空白，立同意書人同意委由新光產物職員代為填寫，並聲明：立同意書人 ... 於 w3fs.tainan.gov.tw -
#85.理賠專區- 保單服務- 國泰人壽
同意 查詢暨授權聲明書 國泰人壽因理賠審理，需向醫院調閱您的資料時，請提供此同意書. 寄送信箱. 下載. 法定繼承人聲明暨同意書 若保險金給付對象為法定繼承人，法定 ... 於 www.cathaylife.com.tw -
#86.學員生大隊部僑生團體保險申請流程壹
註6：受益人申領各項保險金時，國泰人壽於必要得經其同意調閱被保險人之就醫相關資料，其費用由國泰人壽負擔。 (須檢附同意查詢聲明書). 註7：配合保險法修訂，自107 年6 ... 於 wwwndmc.ndmctsgh.edu.tw -
#87.傷害暨健康保險理賠申請書
立同意書人併此聲明，此同意書係出於本人意願下所為之意思表示。 ... 股份有限公司或該公司指派人員為代理人逕向醫院、診所、檢驗所、醫師醫護人員、中央健保局、地檢. 於 www.top8889.com.tw -
#88.團體保險理賠申請書 - 國立陽明交通大學衛生保健組(陽明校區)
3.「同意查詢暨授權聲明書」、「各醫院專屬病歷資料調閱授權書」及「衛生福利部中央健康保險署之全民健康保險保險人提供資料申請書」，其內容若有欄位空. 白或漏勾選之情形 ... 於 hc.sa.nycu.edu.tw -
#89.理賠申請書 - Chubb
立同意書人併此聲明，此同意書係出於本人意願下所為之意思表示。 ... 檢附「健保局請求提供資料申請書」、「病歷資料查詢申請書」（簽名並蓋章）及身分證明文件。 於 life.chubb.com -
#90.保險金申請書 - 三商美邦人壽
明□申請死亡/完全失能保險金，因保險單遺失，本人聲明保險單作廢。(同意 ... 美邦人壽指派之人員向貴醫療院所、健保局、地檢署、警察機關、消防(救護)機關、交通監理. 於 www.mli.com.tw -
#91.健康及傷害保險理賠申請書暨同意書 - 旺旺友聯產物保險
三、本人同意旺旺友聯產物保險股份有限公司調閱、抄錄、影印、詢問 ... 所有在醫療院所、健保局、檢驗 ... 聲明本同意書影本與正本具同等效力，特立此同意書為憑。 於 www.wwunion.com -
#92.團體保險理賠申請書範例104.05.15版.pdf
司等相關機關／單位協助並提供新光人壽保險股份公司所指派之人員調閱、抄錄、影印或詢問被保險人就診之. 病歷及相關資料，並聲明本同意書影本與正本具同等效力。 於 www.tma.tw -
#93.行政院海岸巡防署暨所屬機關員工福利團體保險專用
此致各有關健保局﹝各分局﹞、醫院（診所）、警局﹝派出所、交通隊﹞、地檢署。 （本聲明書同意由國泰人壽保險公司影印後使用，影印本與正本具同等效力）. 於 www.cga.gov.tw -
#94.國泰人壽保險股份有限公司理賠申請書
立書人併此聲明，本同意書係出於立書人自由意願下所為之意思表示。 ... 號行為)、問診、調閱抄錄或影印自本次保險事故日期起算前五年內(若本次保險事故. 於 files.we-think.com.tw -
#95.信用卡綜合保險理賠申請書(旅行平安險暨傷害醫療) - O-Bank
醫療院所、健保局、檢驗所、地檢署、警察(分)局、派出所、消防、救護及各保險公司等相關機關/單位 ... (若該醫院之病歷調閱需本人雙證件時，立同意書人需自行調閱。). 於 www.o-bank.com