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#1.影印病歷資料申請須知 - 阮綜合醫院
檔案下載：. 1.申請病歷複製本須知-2018年 · 2.病歷資料複製本/診斷書申請單 · 3.申請病歷資料複製本/診斷書委託書 · 4.各類診斷書申請須知 · 5.保險公司查詢同意書. 於 www.yuanhosp.com.tw -
#2.禾馨醫療就醫相關證明申請委託書
姓名: ( □本人□新生兒) 生日:___年___月___日身分證:______. □就醫診斷證明. 就診日:____年____月____日至____年____月___日. □住院病歷摘要. 於 www.mfmclinic.com.tw -
#3.病歷委託書下載 - 烏日林新醫院
病歷委託書 下載 · 1.填寫完整的本院「病歷資料調閱授權書(保險公司專用)」正本乙份，並附上應有的證明文件(請參閱授權書下的備註)。 · 2.國內保險公司病歷資料申請的正式公文 ... 於 wlshosp.org.tw -
#4.病歷資料調閱授權書-保險公司專用
病歷 資料調閱授權書-保險公司專用. (110.03 修). 病人或法定代理人基本資料 ... 當事人委託書 ... 所有資料，因病歷就診資料為複合式診斷,無法釋出單一診斷內容). 於 www.yuantalife.com.tw -
#5.病歷影印申請 - 聖保祿醫院
「診斷證明書／病歷資料」申請說明及注意事項. 申請病歷複本資格. 一、病人本人。 二、病人之法定代理人。 三、受病人本人或其法定代理人委託之人。 於 www.sph.org.tw -
#6.病歷複製申請-臺北榮民總醫院新竹分院
申辦說明 · 1. 此項服務目的在節省病患等候病歷影印時間。 · 2. 為維護病患隱私，病患本人（或代理人）仍須持身份證正本、證明文件、委託書等證件，經確認 ... 於 www.vhct.gov.tw -
#7.常用表單下載-內湖總院-三軍總醫院- Tri-Service General Hospital
各類證明書表申請作業. 3941. 各類證明書網路申請換發作業程圖. 1168. 病歷資料申請委託書. 7649. 轉診單下載. 371. 病患意見反映表. 於 wwwv.tsgh.ndmctsgh.edu.tw -
#8.台大醫院病歷影印申請書 - 宜蘭縣政府E櫃檯
委託 代理人申請時，應檢具病人或其法定代理人之委託同意書及雙方身份證明文件正本供查驗、 ... 如須調閱病歷，需等候約30分鐘（實際時間，視申請量及等候人數而定）。 於 online2018.e-land.gov.tw -
#9.申請說明| 申請病歷| 就醫服務 - 永和耕莘醫院
申請影印病歷先下載並填寫病歷影印資料申請書及委託同意書 ... 住院中病人如急需出院病歷摘要，住院中可向護理站申請非正式完成病摘，請洽病房書記申請辦理。 於 www.cthyh.org.tw -
#10.茂盛醫院就醫指南文件申請服務
為保障病人隱私，並規範病歷(含電子病歷)資料及診斷證明書之申請流程，特制定 ... 掛原主治醫師醫師門診，非本人請攜帶委託書，並請於掛號時間內至批價掛號櫃檯掛號。 於 www.ivftaiwan.tw -
#11.網路病歷影本申請 - 恩主公醫院
代理人身分證正本+乙份影本; 關係證明文件; 委託同意書正本(載明委託意旨及範圍，若委託範圍與申請資料不符無法領件). 於 www.eck.org.tw -
#12.文件申請| 臺北醫學大學新國民醫院醫療資訊網
保險公司調閱病歷, 1,000元, 傷口照片, 每片50元, 英文死亡證明書, 200元 ... 病歷資料影印申請聲明書上註明病人已死亡，以病歷資料影印申請聲明書取代病人委託書。 於 www.skmh.com.tw -
#13.藥害救濟申請資料暨病歷資料複製本申請及收費辦法
申請人委託他人辦理者，除上述申請資料及應備證件，另需檢附: 1. 藥害救濟申請資料暨病歷資料複製本申請委託書(附件二) ... 全部（辦理藥害調查調閱的所有病歷）. 於 www.tdrf.org.tw -
#14.服務項目-申辦表單下載專區 - 國軍高雄總醫院
申辦表單下載列表 ; 111 - 02 - 16, 委託書 . doc (點選下載) ; 108 - 05 - 14, 證明書暨病歷申辦說明 . pdf (點選下載) ; 108 - 01 - 11, 病歷資料申請單暨委託書英文版( ... 於 802.mnd.gov.tw -
#15.病歷複製申請單 - 怡仁綜合醫院
現場調閱病歷，需等等候約30~60 分鐘(實際時間，視申請量及等候人數而定)，若無法 ... 委託相關規範:按醫療機構依醫療法第71 條規定提供病歷複製本，應以病人或其法定 ... 於 www.yeezen.com.tw -
#16.病歷資料暨影像光碟複製申請說明及注意事項 - 高雄榮民總醫院
病歷 資料複製申請單暨委託書(下載： Word文件(.doc) · ODF文件(.odt) · PDF ... 病歷資料調閱授權書英文版下載(保險公司專用) Word文件(.doc) · ODF文件(.odt) · PDF ... 於 www2.vghks.gov.tw -
#17.病歷資料申請單暨委託書(現場申請) - 林新醫院
一、基於病歷資料涉及個人隱私，為保障病人權益，申辦證件不齊全者，恕不受理。 二、相關證件及文件皆須正本，並同意本院影印留存，以供查驗。 於 www.lshosp.com.tw -
#18.病歷資料申請須知- 文件申請- 用藥照護及申請 - 新光醫院
申請精神科病人資料，因涉及病人隱私，故病人授權委託同意書需雙方簽名加蓋章。 申請 往生者. 共三項（文件證件皆須 ... 於 www.skh.org.tw -
#19.病歷資料影印申請委託同意書 - 萬芳醫院
FE640036. 病歷資料影印申請委託同意書. 本人茲因. ﹙事由﹚之需要，. 同意由代理人. ﹙與本人關係：. ﹚，. 向臺北市立萬芳醫院申請病歷資料影印，請求提供民國年月至. 於 www.wanfang.gov.tw -
#20.病歷資料複製申請 - 高雄市立聯合醫院
2. 代理人雙證件(身分證、健保卡)正本。 3. 病人之委託同意書。 未成年人之資料. (由法定代理人申請). 1 ... 於 www.kmuh.gov.tw -
#21.網路預約病歷資料影印申請 - 振興醫院
請務必確認申請的病歷項目。 ... 作業期間， 民眾亦可利用「病歷複製進度查詢」之功能，查詢申請進度。 ... 病患委託書【委託書需載明委託意旨及申請範圍】 範例 於 www.chgh.org.tw -
#22.病人資料(病歷摘要、診斷證明書及各種檢查報告)申請流程
元(包括醫療機構提供該病歷複製本所產生之病歷調閱、歸位等人力及影印機等相關成本、不得收 ... 臺南市________診所病歷摘要、診斷證明書及各種檢查報告申請委託書. 於 health.tainan.gov.tw -
#23.病歷資料影本申請委託書
表單流程：申請人→門診醫師或病房護理站、掛號櫃檯→黏貼於病歷. 表單編號：4-RG-12. 病歷資料影本申請委託書. 本人茲因. (事由)之需要，同意由受. 委託人_ ... 於 www.dachien.com.tw -
#24.醫療服務| 就醫資料申請 - 寶建醫療社團法人寶建醫院
病歷 複印. 需核對之證件, 開立方式, 費用, 可領取時間, 備註. 1.本人：身分證正本及健保卡 2.法定代理人：法定代理人身分證正本、法定代理人委託書及病人之戶口名簿或 ... 於 www.paochien.com.tw -
#25.病歷影本申請委託書 - 中山醫院
病歷 影本申請委託書. 本人. （病患本人或未婚之未成年病患之法定代理人）. 因無法親自至中山醫療社團法人中山醫院申請病歷資料影本。 於 www.csh.com.tw -
#26.委託書 - 台南市立醫院
本人（病人本人或未婚之未成年病人之法定代理人）. 因故無法親自至貴院申請□病歷複製本□診斷證明書（乙診）□其. 他. ，特委託. （關係：本人. 之. ）代為處理。 於 www.tmh.org.tw -
#27.委託書 - 病歷複印
委託書, 彰秀院區 彰濱院區 線上列印. 2015網站內容為秀傳醫療體系所有，請勿任意轉載。 最佳瀏覽解析度1024x768，建議使用IE10以上版本或Chrome瀏覽器。 於 www.scmh.org.tw -
#28.病友病歷資料影印申請| 就醫資料申請(新竹醫院)| 為民服務
◎精神科病人之委託同意書須請病人簽名及蓋章。 ◎在監服勞役者需攜帶病人法院在監證明正本。 於 www.hch.gov.tw -
#29.證明文件申請| 西園醫療社團法人西園醫院
病歷 摘要與複製本申請書.pdf ... (4) 委託親友至門診申請時則應開具委託書，並附本人身分證正本，依上述規定辦理 ... 病歷摘要、病歷複製本、診斷證明書及收據副本申請. 於 www.westgarden.com.tw -
#30.病歷複製本申請委託書
因. 原因，無法親自至臺安醫院申請病歷資料影本，. 特委託. 並檢附本人及代理申請人身分證正本代為申辦，. 於西元年月日至西元年月日(期間）之_. （病歷內容），. 此代理 ... 於 www.tahsda.org.tw -
#31.申請病歷影本 - 義大醫療財團法人
申請書下載, 病歷複製申請單暨委託書(PDF連結) ... (不含假日及國定假日); 中文出院病歷摘要、全本病歷、收據、診斷書、X光片網路申請不受理，請臨櫃申請。 於 edhg.edah.org.tw -
#32.各類診斷書申請須知暨開具規定| 診斷書/病歷申請 - 清泉醫院
申請項目 應備證件 費用 取得時間 傷害診斷證明書 ○本人：身分證明文件 每份$800 申請當日 訴訟診斷證明書 ○本人：身分證明文件 每份$1200 申請當日 家庭暴力驗傷診斷書 ○本人：身分證明文件 每份$150 申請當日 於 www.ching-chyuan.com.tw -
#33.病歷申請資格 - 中壢長榮醫院.
病歷 申請資格. 病歷申請委託書. 病人本人親自申請或其法定代理人申請為原則，申請時應填具申請書，並出示身份證正本證明文件供查驗並影印留存，外籍人士本人申請出具 ... 於 www.egh.com.tw -
#34.各類文件申請 - 戴德森醫療嘉義基督教醫院
病歷 資料為個人隱私，為保障病人權益，若申辦證件不齊全或為影印本者不受理，敬請見諒! ... 如由代理人申請，須備齊前述資料及委託書、代理人身分證正本. 於 www.cych.org.tw -
#35.成大醫院病歷摘要及資料複本申請病人委託同意書
病人委託同意書. 本人. 委託. （先生/女士）代為申請於成大醫院. （期間）之. （病歷內容）。此代理. 行為視同本人行為，並由本人承擔一切責任。 立同意書人：. 於 web.hosp.ncku.edu.tw -
#36.病歷資料暨醫療影像申請(含申請書) - 馬偕紀念醫院
下載並填寫「病歷資料影本申請單(含委託同意書)」以電子檔附件方式寄至[email protected]，承辦人員於服務時間(週一至週五)收到郵件後會主動電話確認，並於3-7日內通知 ... 於 www.mmh.org.tw -
#37.保險公司| 就醫資料申請 - 國立臺灣大學醫學院附設醫院雲林分院
填寫完整的本院「病歷資料查詢委託書(保險公司專用)」正本乙份，並附上應有的證明文件(請參閱 ... 「臺大醫院雲林分院-病歷資料調閱授權書(保險公司專用)」(如下附件) ... 於 www.ylh.gov.tw -
#38.委託書 - 長庚醫院
委託 人. 茲委託. 至貴院申請. □診斷證明書. （委託項目打V，無委託項目打X）. □病歷複製本：□授權複製全本病歷. □僅授權複製部分病歷如下：. 委託人： ... 於 webapp.cgmh.org.tw -
#39.病歷資料查詢申請單108-06 - 宏其婦幼醫院
一、病歷調閱費(150元). 1.檢驗報告單:□血液□尿液. 12. 病理組織切片 ... 代理人申請:①病人身分證正本②委託同意書③代理人身分證正本 ... 當事人委託書. 於 www.hungchihospital.org.tw -
#40.申請病歷資料複製須知- 虎尾 - 若瑟醫院
病人及受託人雙方之雙證件及「委託書」。 ... 直系親屬雙證件及受託人雙證件、戶口名簿或戶籍謄本及病人直系親屬「委託書」。 ... 病歷資料調閱授權書(保險公司專用). 於 www.stjoho.org.tw -
#41.天成醫院病歷資料申請表暨委託書
委託 代理人姓名. 身分證字號. 與病人關係. 聯絡地址. 聯絡電話. 申請用途. □轉診□自用參考□重大傷病申請□保險理賠□訴訟. 取件方式. □自取□郵寄. 申請份數. 於 www.tcmg.com.tw -
#42.病歷資料調閱授權書範本 - 衛生福利部
病歷 資料調閱授權書範本. 資料來源：醫事司; 建檔日期：103-09-24; 更新時間：107-05-10. 附件下載. 病歷資料調閱授權書範本.doc · 病歷資料調閱授權書範本.odt. 於 www.mohw.gov.tw -
#43.病歷資料調閱授權書-保險公司專用 - 大順醫院
DA SHUN HOSPITAL. 病歷資料調閱授權書-保險公司專用. 病人或法定代理人基本資料. 病人姓名. 性. 別. 男□. 女□. 出生. 日期. 年月日. 病歷號碼. 身份證字號. 於 www.dashuen.com.tw -
#44.禾馨民權婦幼診所- 禾馨婦產科
非本人申請請下方下載->禾馨醫療就醫相關證明申請委託書. 保險公司協助申請請於下方下載->禾馨醫療(保險專用)各院-病歷調閱授權書 (請依收據抬頭下載). 於 www.dianthus.com.tw -
#45.申請病歷影印資料及相關證明文件委託書 - 大里仁愛醫院
申請病歷影印資料及相關證明文件委託書. 委託人. (性别: 出生: 年月日). 病歷號碼: 茲因委託人醫療□保險□自存需要,無法. 親自前往辦理,特聘請. 為受委託人,是委託人 ... 於 www.jah.org.tw -
#46.臺北市立聯合醫院_____院區病歷資料申請委託書
立委託書人. 君，因故不克親自前往貴院申請下列書表：. （請勾選適當項目）. □ 醫療費用證明書. □ 診斷證明書. □ 檢驗(檢查)報告單影本. □ 病歷摘要影本. 於 websrv01.tpech.gov.tw -
#47.申辦服務-高雄市立凱旋醫院病歷資料暨診斷證明書複製申請單
本人親自辦理：國民身分證或有照片之身分證明文件委託他人辦理：攜帶雙方身分證正本、委託人委託同意書. 作業天數. 3~7天. 聯絡窗口. 07-7513171#2107. 於 www.gov.tw -
#48.委託書 - 臺北榮民總醫院
委託書. 本人. 因故無法親自至貴院申請□病歷複製本□病歷摘要. □其他. ，特委託. 代為處理。 茲聲明並誠實保證本人. 確有委託. 處理，如有不實或所提. 於 www6.vghtpe.gov.tw -
#49.臺北醫學大學附設醫院病歷資料查詢申請暨委託同意書
病歷 資料查詢申請暨委託同意書. 一、 為保障病人權益與隱私，申請資料請備妥相關證件：. (一) 本人申請：身分證明文件正本（身份證、駕照、具照片之健保卡、護照等 ... 於 www.tmuh.org.tw -
#50.高雄醫學大學附設中和紀念醫院病歷資料申請單暨委託書
委託書. 立委託書人. 君，因確實無法親自辦理病歷資料申請，特委. 託. 君（與本人關係： ），代為向貴院申辦，申辦資料範. 圍包括如上填寫之項目，資料份數___份，如 ... 於 www.kmuh.org.tw -
#51.病歷資料複印申請暨委託書 - 台新醫院
病歷 資料複印申請暨委託書. MAP041病歷資料複印申請暨委託書檔案下載. 回列表. 醫療品質促進 · 台新相簿 · 文件申請書 · 門診手冊 · 人才招募 · 友站連結 · 網站導覽 於 www.ts-h.com.tw -
#52.文件申請 - 健仁醫院
申請人親自簽署之委託書。如為未成年、重症昏迷者、 ... 病歷複製, 基本費200元+每張5元, 本人或受委託家屬, 申請方式1.臨櫃申請2. ... 保險查詢病歷資料調閱授權書. 於 www.jiannren.org.tw -
#53.輔英科技大學附設醫院病歷資料申請暨委託同意書
輔英科技大學附設醫院病歷資料申請暨委託同意書. 本人. (病人本人或其法定代理人)因無法親自至輔英科技大學附設醫院申請病歷資料. 影本，特委託. 於 www.fy.org.tw -
#54.中美醫院病歷資料申請委託書
中美醫院病歷資料申請委託書. 病人. 姓名. 身分證. 字號. 電話. 病歷. 號碼. 受委託人 ... (2)受委託人身分證及證件(3)病人簽署之委託書。 ... (1) 調閱病歷，有行. 於 e-zm.com.tw -
#55.就醫資料申請須知 - 北護分院
項目 所需 時間 費用 一般診斷書 當天 第一份100元第二份起及補發50元 英文診斷書 1‑3天 200元 英文出生證明 3天 200元 於 www.bh.ntuh.gov.tw -
#56.病歷資料申請與X光碟片申請流程與申請書 - 員榮醫院員生院區
2.「現場申請」請至一樓批價櫃檯辦理申請。 「網路申請」請填寫員榮醫院員生院區病歷資料影印申請單、委託書. 本人申請 ... 於 www.ysh.org.tw -
#57.病歷資料申請 - 中山醫學大學附設醫院
代理人申請需再下載「病歷資料申請委託同意書」 Word檔 PDF檔 ... 作業時程, 1, 檢查檢驗報告複製本、英文病歷摘要：以一個工作天內交付病人為原則，最遲不超過三個 ... 於 www.csh.org.tw -
#58.病歷及醫療影像複製本申請- 文件申請- 就醫指南- 國泰綜合醫院
一、為保障病人權益及隱私，委託申請上列資料時，請務必提供下列身分證明文件正本及委託書，以進行身分關係核對，病歷受理櫃台將「留存」委託人及受託人之身分證正. 於 www.cgh.org.tw -
#59.各式診斷證明及病歷資料申請作業及收費標準- 就醫指南
申請書下載.pdf。檔案大小：221 KB · 委託書下載.pdf。檔案大小：120 KB ... 於 www.cth.org.tw -
#60.診斷書及病歷複印申請須知- 東港 - 安泰醫療社團法人安泰醫院
步驟, 執行項目, 應備資料、證件, 備註. 1, 現場掛號. 病歷影印申請書 (掛號櫃檯人員給予). 本人或委託人(所備文件如附說明). 請先告知掛號櫃檯要申請診斷書或影印病歷. 於 www.tsmh.org.tw -
#61.網路預約病歷資料影印申請 - 雙和醫院- 臺北醫學大學
若由委託人代領者，需檢附委託書、病人身份證件正本、健保卡正本及代理人身份證件正本，繳驗身分證明並影印留存後發給。 4. 繼承權者攜(1)身分證件正本(2)與病人之關係證明 ... 於 shh.tmu.edu.tw -
#62.文件申請 - 臺安醫院進化總院
出生證明書. 費用：每份100元(首次贈送2份); 申請人：本人或父母或受委託人。 ... ㄧ般民眾請至二樓複製病歷受理窗口申請(小兒心臟超音波病歷及報告由醫師門診開立)。 於 www.tai-an.com.tw -
#63.臺北市立聯合醫院- 【病歷資料釋出作業標準書】
登錄表單「各項請. 款收到現金/支票. 登記本」、. (3) 修訂保險公司專. 用「病歷資料申請. 委託同意書」. 4. 檢警單位調閱病歷. (1) 病歷正本僅法院. 或檢察署之正式. 於 www.laws.taipei.gov.tw -
#64.病歷與證明申請 - 台南市立安南醫院
申請資格. 病患本人、家屬、法定代理人或委託人 申請人如非病人本人，其配偶或親屬須取得病人同意委託書及身份證之正本與被委託人身分證正本方得申請. 於 www.tmanh.org.tw -
#65.病歷資料複製申請說明 - 天主教輔仁大學附設醫院
代理人申請. （1）病人身分證正本. （2）代理人身分證正本. （委託代理人若再委託第3人領取病歷影本，則需再填寫委託書）. （3） 病歷資料暨影像複製委託同意書. 於 www.hospital.fju.edu.tw -
#66.病歷申請-東元醫療社團法人東元綜合醫院全球資訊網
◎ 本項如由代理人申請，需備妥前述資料及委託同意書、委託人身分證件正本。 ☐具繼承者之身分證正本 ☐與病人關係之證明文件 ☐病人除戶證明（戶籍謄本或死亡證明 ... 於 www.tyh.com.tw -
#67.現場申辦處理說明 - 國軍桃園總醫院
案件項目 申辦需附文件 辦理時間 繳交費用 中文出生證明 ◇父母身分證 隨到隨辦 第一份80元、第二份起... 死亡證明 亡者及直系親屬申請人身分證 隨到隨辦 每份40元 申請大陸來台探病診斷證明書 本人健保卡、身分證 隨到隨辦 每份500元 於 www.aftygh.gov.tw -
#68.醫務企管部病歷影印資料申請- 臺中 - 台中榮總
病人本人攜帶身分證正本及健保卡等有照片之證明文件。 2.病人本人無法親自辦理時可委託代理人，請填妥委託書並簽名加蓋章。 於 www.vghtc.gov.tw -
#69.羅東聖母醫院病歷摘要及資料影本申請委託同意書
羅東聖母醫院病歷摘要及資料影本申請委託同意書. 本人（病人本人或未成年病患之法定代理人）因無法親自至羅. 東聖母醫院申請病歷資料影本，同意. 於 www.smh.org.tw -
#70.病歷與證明申請 - 亞洲大學附屬醫院
申請人如非病人本人，其配偶或親屬須取得病人同意委託書及身份證之正本與被委託人身分證正本方得申請. 病歷影本申請書 代理人委託同意書 保險公司調閱病歷授權書 ... 於 www.auh.org.tw -
#71.病歷複製申請 - 天主教聖馬爾定醫院
病患本人申請攜帶身分證正本。 病患本人無法親自辦理時可委託代理人，請填妥「病歷複製本申請委託書」並簽章。 受託 ... 於 flw.stm.org.tw -
#72.病歷資料與報告申請須知 - 李綜合醫院
4.委託申請：病人本人無法親自申請者，可委託申請。【需備齊下列委託同意書1份、證件2份】。 (1)病人本人親筆委託同意書(須載明 ... 於 www.leehospital.com.tw -
#73.新北市三芝區衛生所病歷申請書／申請委託書
整本/部份病歷□ 檢查報告(抽血、X光等) □ 期間收據□ 各類證明(______). 預訂取件時間 ... 人申請時，需依病歷調閱程序提出正式公文並連同委託書提出申請. 於 sanzhi.health.ntpc.gov.tw -
#74.證明文件申請 - 郵政醫院
應備證件：本人：身分證正本/受託人：病人及受託人身分證正本及委託書□流程：掛號櫃檯：告知欲複印項目或內容→等待病歷調閱→批價、收費門診：診間醫師確認內容→批 ... 於 www.postal.com.tw -
#75.病歷資料調閱授權書 - 關渡醫院
身分證號：. 二、與被查詢人之關係(請勾選)(註1). □本人. □利害關係人(請勾選右列關係)︰ □法定代理人□繼承人□監護人□輔助人. 三、調閱病歷資料用途(請勾選). 於 www.gandau.gov.tw -
#76.病歷申請 - 高雄市立小港醫院
代理人身分證件正本與影本。 。 病人之委託同意書。 未成年人之資料 (由法定代理人申請) ... 於 www.kmhk.org.tw -
#77.就醫指南- 台灣基督長老教會新樓醫療財團法人
病人之委託書(載明委託意旨及範圍). 注意事項 1.申請時須填寫病歷資料申請書如附件1並檢具身份證件或戶口名簿正本等證明文件供查驗 2.外籍人士請攜帶居留證正本, ... 於 www.sinlau.org.tw -
#78.申請複製病歷資料委託書 - 長安醫院
姓 名, 身分證字號, 病歷號碼. 出生日期, 聯絡電話, 性 別. 本人因□工作□出國□路途遙遠□未成年□其他因素： ＿無法親自到院申請或領取，特委託＿＿＿＿ （先生/ ... 於 www.everanhospital.com.tw -
#79.診斷證明書及病歷複製本申請說明及注意事項 - 臺北市立聯合醫院
二、保險公司提具投保時病人所簽概括性條款之同意書，不能視同上項所稱之委託書，請保險公司依正常公文管道查詢。 否. 出院病歷摘要影本, 1.每份50元 2.第二份起比照病歷 ... 於 tpech.gov.taipei -
#80.網路申請病歷複製
受理時間. 24小時全天候開放申請. 申請流程. 申請資格：病人本人、法定代理人、配偶、親屬或關係人 病人本人申請 請下載列印『網路申請-病歷複製申請書』(PDF) 受委託 ... 於 www.sltung.com.tw -
#81.申請人本人身分證(大人) - 枋寮醫院
本人(或法定代理人)未能親自申請或領取診斷證明書者，均需填寫委託書。 ... 本人：身分證正本 非本人：雙方身分證正本、委託書, 掛號→調閱病歷→醫師開立→影印→ ... 於 www.flgh.org.tw -
#82.診斷書、病歷資料影印申請單 - 門諾醫院
一、申請須備證件(均為正本)及說明: 1.本人申請，請備妥：身份證件。 2.代理人申請，請備妥：①病人證件②代理人證件③病人之委託同意書(請見背面)。 於 www.mch.org.tw -
#83.各類病歷複製申請 - 高雄市立大同醫院
病人之委託同意書。 未成年人之資料 (由法定代理人申請)／取件. * ... 於 www.kmtth.org.tw -
#84.高雄市立小港醫院病歷資料 申請單暨委託書
高雄市立小港醫院(委託財團法人高雄醫學大學經營) ... 立委託書人 君，因確實無法親自辦理病歷資料申請，特委託 君(與本人關係： )，代為向貴院申辦，申請資料範圍包括 ... 於 www.kmsh.org.tw -
#85.表單申請 - 七賢脊椎外科醫院
七賢脊椎外科醫院病歷資料申請注意事項表單下載／ ➧ 病歷資料申請單及委託書取件地點／ 本院掛號櫃台提供「紙本病歷及影像光碟複製申請單」或於上方連結下載列印申請 ... 於 www.spine.com.tw -
#86.病歷與報告影本申請 - 中國醫藥大學附設醫院
請病人或委託人至立夫醫療大樓ㄧ樓住院中心「複印病歷申請/領取處」填寫「病歷複製申請單」、「影像拷貝申請單」或「委託同意書」、並確認申請範圍與張數。 於 www.cmuh.cmu.edu.tw -
#87.亞東紀念醫院: 就醫資料申請
本項如委託代理人申請，需備齊前述資料及委託同意書、代理人身分證件正本以供查驗、影本留存。 申請程序：. 申請人至北棟一樓住出院中心抽取號碼。 依叫號順序至6號病歷 ... 於 www.femh.org.tw -
#88.彰化基督教醫院病歷資料申請委託書
一、基於病歷資料涉及個人隱私，為保障病人權益，申辦證件不齊全者，恕不受理。 ... 病人委託他人代辦請帶：(1)病人身分證(2)受委託人身分證(3)病人簽署之委託書。 於 www.cch.org.tw -
#89.病歷資料影印申請書 - 雙和醫院
一、□病歷調閱費每次. 影印病歷基本費：10 頁內每頁20 元. 二、檢驗報告單：(當日). □驗血報告□門診□住院□急診 ... 病人委託書. 3.代理人身分證明文件正本. 於 www.shh.org.tw -
#90.申請書表費用說明 - 苗栗梓榮醫療社團法人弘大醫院
病歷 影印, X003, 調閱費：200元, 申請日起 ... 中文診斷書, T001, 第一份：100元, 申請日起 ... 1.若由代理人申請則需備妥委託書及雙方證明文件。 (委託書下載 ). 於 www.hopedoctors.com.tw -
#91.病歷資料調閱授權書
2.本查詢申請書以單次為原則，查詢內容以門診、急診及住院為主，查詢資料以固定表. 格回文，依狀況提供出院病摘或重要報告佐證，並非『病歷資料影印申請書』。 3.立授權書 ... 於 www.fglife.com.tw -
#92.郭綜合醫院病歷摘要及資料複本申請委託同意書
本人. 委託. （先生/女士）全權代表. 辦理申請於郭綜合醫院. (期間)就醫病歷. 內容如下：. 1.□診斷證明. 份2.□病歷摘要. 份. 3.□檢驗報告. 份4.□影像光碟. 於 www.kgh.com.tw -
#93.表單下載 - 大千健康醫療體系_大川診所
病歷 相關：. 病歷複印申請書 · 病歷資料影本申請委託書 · 保險公司專用病歷摘要 · 病歷資料查詢申請書 · 病歷資料調閱授權書(保險公司專用保問病摘同意書) · 病歷複印 ... 於 www.dachuan.com.tw -
#94.病歷資料申請書暨委託書 - 敏盛綜合醫院
委託 代理人申請或領件時，應檢具病人或其法定代理人之委託同意書及雙方身份證明 ... 如須調閱病歷等候時間約40-60分鐘、實際時間，視申請量及等候人數而定、但若病歷 ... 於 www.e-ms.com.tw -
#95.病歷及診斷書複印申請須知 - 光田綜合醫院
2.非本人申請尚需附「病患委託同意書」(取件時檢附即可)。 二、申請人資格：必須為病患本人、未成年人之法定代理人、往生者之法定繼承人 ... 於 www.ktgh.com.tw -
#96.病歷申請- 為恭紀念醫院-中國醫藥大學策略聯盟醫院
申請人證明文件 病歷摘要及資料影本申請暨委託書 影像拷貝申請暨委託書 證明 ... 申請處理時間 門/急診病歷、報告：一個工作天內交付病人為原則， ... 於 www.weigong.org.tw -
#97.病歷影本申請流程
4.輔助宣告之病人(依民事法院裁定書) ：由其輔助人申請，並檢附病人本人、輔助人之身分證件正本。 5.受刑人：受刑人本人無法親自申請，可委託申請。 於 www.chimei.org.tw -
#98.保單理賠- 保戶服務- 全球人壽- 醫調同意書下載
醫調同意書需附文件 · 同意書正本 · 身分證影本 · 利害關係人(即法定代理人/繼承人/監護人/輔助人)授權申請者，應同時檢附立授權書人之身分證明文件影本及證明與被查詢人間 ... 於 www.transglobe.com.tw -
#99.文件申請- 就醫指南 - 台中慈濟醫院
出院後申請診斷書，須至門診櫃台抽取文件申請號碼牌並填寫診斷書及病歷複製申請單暨委託書，掛原看診醫師開立您所需之診斷書資料。 於 taichung.tzuchi.com.tw -
#100.委託書下載 - 新泰綜合醫院
委託書 下載. 檔案下載. 門診時刻表 · 人才招募. TOP. 地址：新北巿新莊區新樹路176號. 總機：02-2996-2121. 申訴/讚美專線: 02-2206-9100. 於 www.sthosp.com.tw