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救心：王志鴻副院長和他的心臟內科團隊

為了解決輔大醫院住院中心時間的問題，作者王志鴻,張濟舵,陳玫君 這樣論述：

花東地區首位施作心導管的心臟內科醫師 從單槍匹馬不分晝夜搶救病患，到發展醫療團隊造福鄉親 桃李遍布寶島、救人無數的他，仍堅守於醫療崗位，救心、救命！   　　心血管疾病是全球死亡頭號殺手， 　　臺灣每年有超過六千人死於急性心肌梗塞， 　　要避免猝死，送醫過程就得分秒必爭。 　　三十年前，王志鴻來到花蓮慈濟醫院， 　　成為花東地區首位施作心導管手術的心臟內科醫師 　　從二十四小時搶救危急病人， 　　到發展團隊治療冠心病患者， 　　如今依然堅守崗位，為救心而努力。 　　「心痛喘、冒冷汗，卡緊叫救護車」是中華民國心臟學會提出的救心、救命口訣。 　　心臟問題通常不易察覺，心肌梗塞從發

作到休克再到死亡，往往只有幾個小時。三十年前，宜花東地區沒有一位能執行心導管的心臟內科醫師，而王志鴻醫師則剛學了一身好本領，正想找一所願意發展心導管的醫院，大展身手。就這樣，他單槍匹馬來到花蓮。剛到花蓮慈濟醫院時，接觸到的心臟病人有限，要做心導管的病人更是寥寥無幾，慢慢發現是因為病人和家屬對當地醫療的不信任，患者大多往臺北做心導管手術。王志鴻醫師便從做心導管開始累積病患，逐漸建立了好口碑，病人的親朋好友也紛紛找他看診。 　　自美國回臺灣的張濟舵，在健檢時發現冠狀動脈嚴重阻塞和鈣化，但自覺沒有症狀，起初不願意接受心導管檢查和治療，後經勸說才接受手術。手術中，心臟突發狀況，王志鴻醫師與救心團隊緊

急搶救，在加護病房住了二十多天，才終於奇蹟般地恢復生命跡象。 　　一九九一年七月到一九九五年八月，王志鴻醫師共完成九百四十三例心導管，是花東地區首位做心導管的心臟內科醫師。如今，他在複雜性冠狀動脈介入性治療的經驗豐富，早已揚名海外。困難度極高的冠狀動脈高速鑽頭研磨術，他完成後的成功率達九成五以上，是世界級心導管治療嚴重鈣化冠狀動脈中專家的專家。 　　體切到花東心血管病患的需求，他一肩擔起籌畫責任，在一九九三年成立心導管室，也讓花蓮慈濟醫院成為訓練心臟內科專科的中心，隨著年輕醫師加入，帶領團隊成長。他常告訴年輕醫師，有些事情是來自「堅持」。一九九八年六月，花蓮慈濟醫院引進花蓮第一臺葉克膜；八

月，二十四小時救心小組成立，為有需要的患者提供立即性服務。王志鴻醫師和他的心臟內科團隊，一同堅守在崗位上救心、救命。 醫界推薦 　　三十年前，他單槍匹馬，深入後山；篳路藍縷，以啟山林，一步一腳印建立花蓮慈濟醫院心臟內科團隊，服務後山百姓。他執行手術，如行雲流水，不疾不徐，信手拈來，就是一次次的佳作！後山百姓能享受到跟西部一樣高水準的心臟科治療，志鴻兄絕對功不可沒。──殷偉賢（振興醫院醫療副院長） 　　王志鴻副院長在跟死神「搶」病人的活路上，是非常拚的。他的醫術帶給病人及家屬希望，他對待病人的那分誠真心意，就像古人所言猶如綠過江南岸的春風；他的直心與溫暖，更有如日月照亮東臺灣，也深刻影響年

輕的醫師。──林欣榮（花蓮慈濟醫院院長） 　　心臟外科手術要靠心臟內科診斷，有三年時間，花蓮慈濟醫院心臟內科是靠臺大醫師支援。一九九一年王志鴻來了，總算有一個固定的心臟內科醫師；而今，累積三十年豐富經驗的他，做困難的冠狀動脈支架手術，更是臺灣數一數二。──趙盛豐（花蓮慈濟醫學中心心臟外科主任）  

內心荒涼地帶起風了：關於「創傷與精神官能症」：精神分析對團體心理治療的想像

為了解決輔大醫院住院中心時間的問題，作者蔡榮裕 這樣論述：

　　佛洛伊德早就關切群體心理學和「自我」（ego）的關係，加上義大利精神分析師斐羅（A. Ferro）等在「舞台理論」（field theory）添加比昂的論點，強調的是，同一個舞台上，個案內心世界出場的眾多角色，和治療師內在裡的眾多角色相互影響，構成了治療情境的豐富性。 　　在心身醫學科和一般精神科裡，除了現有的門診和住院之外，為了建構處理精神官能症的模式，我們開始有了精神分析對「團體治療」的想像；雖然生物學因素已經是目前精神醫學的強項，但距離能真正解決精神官能症問題，仍有一段長路。我們將以「創傷與精神官能症」為主軸，偏重強調其中的心理因子，「起風了」是方案的名稱，內容

除了「團體心理治療」模式，也將會有教學、訓練和研究的功能；我們想要建構長期門診式的深度心理團體治療，不只以人際關係處理為焦點，更是往內在心智探索，如同現有的個別心理治療。 　　內心荒涼地帶起風了 　　精神分析對團體心理治療的想像 　　起風了六因子 　　配對／依賴／打帶跑／無力感／無助感／無望感 　　起風了七夢思 　　feeling／thinking／dreaming／linking／digesting／ 　　playing／living 　　起風了三態度 　　無可了解unknown／無可確定uncertainty／無可撫慰unconsoled 　　起風了六忍耐 　　力忍／忘忍／反忍／

觀忍／喜忍／慈忍 　　依精神分析家溫尼科特（Winnicott）的說法，內在客體關係的心理世界裡，沒有「嬰兒」這件事，有的是「嬰兒與母親」。比昂（Bion）提出「自戀」和「社會戀」是同時存在，如同一輛馬車前面和後面的兩匹馬。因此我們想像著，是否沒有「個體」這件事，有的是「個體與群體」；或者沒有「孤獨」這件事，有的是「孤獨與合作」？ 　　佛洛伊德也早就關切群體心理學和「自我」（ego）的關係，加上義大利精神分析師斐羅（A. Ferro）等在「舞台理論」（field theory）添加比昂的論點，強調的是，同一個舞台上，個案內心世界出場的眾多角色，和治療師內在裡的眾多角色相互影響，構成了治療情

境的豐富性——就這樣，我們的想像起風了......。 　　起風了268想想 　　「起風了」團體心理治療的通則，首先是以「268想想」作為基礎的概念，我們提出了〈起風了六因子〉作為團體動力過程觀察的指標。六因子中有三項是比昂提出的「基本假設團體」（basic assumption goup）動力因子：依賴、配對和打帶跑。我們再加上因失落創傷，帶來的三項常見的個體深沈感受：無力感、無助感和無望感。 　　我們以一些通則作為各個團體的參考點，首先要讓成員了解，參與「起風了」團體心理治療的主要目的，是從團體經驗裡學習認識自己。這裡的「自己」不只是意識上期待的自己，更是著重在不想認識的那個自己。這是

一條長路，不是一般想像的，透過一些方便的說法，就要確定自己是什麼樣的人。我們要做的，不是精神醫學的診斷，而是傾向了解自己的深度心理學。 　　所謂「從經驗學習」，我們先暫時把這些經驗的視野設定在〈起風了七夢思〉：feeling, thinking, dreaming, linking, digesting, playing和living；佛洛伊德提出的「分析的金、暗示的銅」，依著精神分析的推展，至今依然著重「移情」在臨床過程的重要性，因此我們提出，把「分析的金」更具體化為「移情的金」。「移情的金」在內心戲裡，是透過這七項現在進行式的心理作用，推衍出「移情」的樣貌，也就是，我們利用這七項來分解「

移情」形成的心理機制。 　　簡略的說法是，我們想從成員說出的故事，以及在團體當刻和他人合作的困局，透過對移情和反移情的觀察，並以〈起風了六因子〉和〈起風了七夢思〉作為基礎，不只停留在表面故事和合作困局中，而是往深度心理學慢慢走——我們強調慢慢走，不急著強加什麼因子來加速過程。〈起風了六因子〉和〈起風了七夢思〉是讓我們從表象穿透雲霧，慢慢走向深度想法的工具；它們是讓心理過程慢下來，好好地被看、被想，一步一步走。雖然我們認為以〈起風了六因子〉和〈起風了七夢思〉，並不足以完整說清楚人的心智功能，但它們提供了方便觀察和思索的大方向。 　　這個過程需要再搭配〈起風了三態度〉：無可了解（unknown

）、無可確定（uncertainty）和無可撫慰（unconsoled），這是治療師對於未來想像的三種基本態度。我們主張，人心理潛在的未來是，無可了解、無可確定和無可撫慰，就治療的過程來說，是「此時此地」的態度，雖然已有「中立的態度」或「分析的態度」的說法，但我們試著以這三種態度再出發，來體會中立和分析的態度裡，更深細的某種「境界」。 　　既然語詞要表達的是某種「境界」，就表示它們不容易抵達，需要一般常說的，忍受或忍耐許多不如預期的挫折。什麼是忍耐呢？我們提出了〈起風了六忍耐〉：力忍、忘忍、反忍、觀忍、喜忍和慈忍。 　　內心戲 　　關於治療的關係，一般認為，個別心理治療是兩人的關係，而團

體心理治療是眾人的關係，不過，依照F. Carrao的論點，就算是屬於兩個人的分析，也是治療師和個案的內在團體動力（internal group dynamic）的總和。這是有趣的說法，他進一步說，並沒有只是兩個人之間的分析，每個分析都涉及團體。依我們的意見，如果每個人都有自我、原我和超我，這三個「我」是構成了，想像中的三人為團體的說法。 　　A. Ferro等人運用「舞台理論」（field theory），搭配比昂的論點，強調舞台上出場的每個角色，會和治療師內在裡的眾多角色相互影響，這構成了治療情境的豐富性。例如，成員說著他和誰發生了什麼事，就是他讓那個人出場，扮演某個角色，這些不同故事裡

的不同角色，都有他們想要說的話。因此，我們要觀察、想像和猜測這些不同角色想說什麼，而不只是依著成員的眼光來看事情；我們可以在想像裡，和舞台上忙碌的角色們進行對話，也可與某些角色互動。 　　在團體裡情況也是如此，我們要觀察和想像，而不是只依成員的說法，就定位他們口中的某些角色；這些過程，可以讓角色們透過治療師的穿針引線來對話。然而，在團體進行的技術上，是否要說明這些作法讓成員知道？這是可以再考量的，因為不是所有的成員都可以理解。但是，當治療師這麼想像時，才有機會聽出不一樣的訊息。 　　我們假設，人生舞台的第一場戰爭，發生在嬰孩和父母之間，雖然一般強調母親的涵容功能，以及要完全地配合嬰孩的作息

，不過這只是某種期待；在這場戰役裡，就是團體的戰爭，涉及剛出生的嬰孩和父母三人間的團體動力，他們相互影響，例如，如果父母不和，或者為了夜間誰來餵奶而有爭議時，父母間的角力，自然會成為這場人生戰役的一部分，很難不影響嬰孩。尤其父母為了盡快回到生活和工作的日常，勢必會在這場人性戰爭中擔任重要角色，不論時間和內容上，該如何讓嬰孩早日適應或進入大人的節奏呢？畢竟，大人日常生活的穩定是很重要的，而且也有益於照顧嬰孩，但是快慢之間，會發生什麼心理戰爭呢？只要想一想流行的說法：「不要輸在起跑點」，就知道這場人性戰爭，是起源於多早的人生！這當中的團體動力，例如父母之間協調的困局，並不是以父母是否愛小孩為理由，

就可以完全避免。 　　 　　這是必然發生的「人生」和「人性」的戰爭，任何一方贏，就是另一方挫敗和壓力的來源，對嬰孩來說，其中的影響涉及了失落和痛苦的過程。透過觀察成員們在團體裡和他人互動的困局，可以讓我們有機會推想，他們早年經歷這場人性戰爭時，可能存在的團體動力的經驗，這些構成了我們的視野。 　　內心戲的舞台，眾多角色都上演著自己，如同我們主張夢中的所有角色，不論生物或非生物，都有著夢者自己的影子，不管在故事裡是否具有明顯的角色，他們都想要說出自己心中的話；有時候微弱者，也想要大聲地說說話，這些都需要治療師去想像。 　　功效、侷限和副作用 　　關於個別心理治療和團體心理治療，我們主張，需

要同時注意功效、侷限和副作用這三項要素；藥物使用，早就有這些規範和習慣，必須同時注意會有什麼功效和侷限，更重要的是要了解，會產生什麼副作用。以語言和肢體作為開展心理治療的模式，自然也得在建議或詮釋時，同時關注功效、侷限和副作用，才不會因忽略了侷限和副作用，而過度建議和詮釋，甚至有言語侵犯或言語暴力的傾向。 　　 　　佛洛伊德當年從注意阻抗的現象，拓展了精神分析的視野。我們在治療過程裡，也必須隨時對自己所做所說的留意，某些個案或許有能力上的侷限，我們是無法過度要求和期待的。而若忽略了副作用，可能會讓所說所做的，走向和預期相反的結果；起初也許功效顯著，但如果隨後而來的副作用也跟著強大，會如同外科手

術，雖然手術本身成功，但後續副作用出現，吞噬了先前的功效，帶來的結果是失敗。 　　 　　因此，任何建議或詮釋都需要先思索功效、侷限和可能的副作用，作為臨床上實作的心理基礎，但是潛意識領域，深度心理學的探索是很困難的工作，難以如生物藥理學般完美下判斷，不過，只要將這些要素列進日常實作和同儕討論的內容，就有機會去了解或想像更多。 　　移情的金和建議的銅 　　 　　「起風了」團體心理治療方案，在「移情的金、建議的銅」的模式下，嘗試以精神分析的理論與態度作為基礎，但是面對不同精神病理學現象的成員時，我們嘗試引進「建議的銅」的眾多可能性；我們依著經驗相信，任何建議或暗示若要有成效，還是得觀察和處理成員

的移情。因此，我們要思索，如何在這樣的作法下，讓和「建議」有關的各種模式得以更深入人心，而不會只停留在人際的表象？這是「起風了」的期待。在臨床實作上，仍得回到個別成員，依著他們的能耐，尤其是團體裡，每個成員的內心戲就如同一個戲團的展現，每個成員都有自己專屬的戲團。我們是採取慢下來的型式，才不致於成為過於暴衝的治療；如何藉由思考而慢下來，對於團體治療師和成員都是一項挑戰。 　　而對於「移情的金」的觀察和處理，我們是傾向在團體裡先不直接詮釋這些移情，但治療師得想像和猜測：「可能有哪些移情正潛在流動著？」以作為展現「建議的銅」之判斷，不致於讓「建議」變成某種潛在的傷害。有了這些思慮和判斷，才能讓團

體的運作，慢慢走向深度心理學，而不會只在表面的建議上打轉。 　　要讓「建議的銅」帶來功效，但也要注意潛在的侷限和副作用，尤其是潛意識裡透過移情來展現的副作用。個案們內心創傷所帶來的失落和苦痛，以各種方式潛抑或分裂，難以被察覺，只因為那些是太痛苦的訊息；人的心智功能為了讓自己可以活下去，潛意識裡會採取「享樂原則」，以最方便、最省事的方式，避開最受苦的經驗，但往往後續卻是帶來現實的困擾和傷害。「建議的銅」需要做的判斷，只著重在「現實原則」的衡量和決定，如果忽略了「享樂原則」的暗中作祟，結果或許會不如預期，甚至走向相反的方向。 　　臨床上，我們可以觀察到這些建議，隨著時過境遷後的現實而呈現出困局

，因為當年的防衛並不是以符合現實原則的方式處理，以致於後續帶來的某些結果是難以避免。從另一個方向來說，當治療師給予現實原則下形成的建議時，如果未能對潛在的移情有所了解，會讓現實原則的建議難以被個案納進思考；如同在失落、恐懼與不安時，正在上演內心戲，硬要塞進看似善意的建議，是很容易變成某種強迫的暴力。 　　………

論醫療照護相關感染之法律責任

為了解決輔大醫院住院中心時間的問題，作者許國忠 這樣論述：

病人安全，是近年來政府及醫界不斷倡議的主題，行政院衛生署並且在2003年成立「病人安全委員會」，積極推動「以病人為中心」為核心思考，重塑醫療體系與價值。「提升病人安全、降低醫療錯誤、建立安全的就醫環境及確保就醫品質」是近年來各國醫療體系改革的重點。醫療照護相關感染乃病人住院後，可能因不同的原因(打針、侵入性檢查、導管置入、開刀等)而發生感染事件。醫學實務上，巳有多篇報導醫療照護相關感染顯示會增加額外的醫療花費、住院天數、死亡率等。由於醫療照護相關感染帶給病人各種身體、精神的傷害，而健康為每個人人格尊嚴或人格發展的基礎，亦為一切權利實現之基礎。健康權屬於人格權之一種，自然為憲法第22條所保障。

另外，健康權亦屬國際公約所肯認之基本權利，應課予各個國家積極地以行為、金錢、組織、程序及制度等方式，排除國家以外之第三人，甚至自然災害等對個人健康之侵害並進而照顧、保護個人健康的完整性。除此外，健康權尚需有一般法律層次如刑法、民法、行政法等之強化的規定以求落實。醫療法就醫療機構感染管制問題，課以醫療機構有感染管制之作為義務。醫療機構要提供病人安全的醫療環境，因此病人住院過程中，病人與醫療機構即存有相互之「信賴關係」，因此若醫療機構未盡感染管制義務造成群聚感染，可能該當於民法「不完全給付」；醫事人員如有過失致人傷亡，也可能要負民法「侵權行為」及刑法「業務過失致死罪」或「業務過失傷害罪」的法律責任

。雖然公立醫院的醫師不是刑法所定義的公務員，行政法上依傳染病防治法第39條規定，醫師有通報義務並應立即採取必要的感染管制措施。若為避免影響醫療機構之運作與信譽而隱匿疫情，對於通報義務有不作為的行為而造成醫療機構群聚感染及人員傷亡，可能負有國家賠償的責任，且醫師違反公法上義務，發生業務上重大過失行為，依醫師法25條規定可經由醫師公會或主管機關移付懲戒。由於醫療照護相關感染引發之醫療糾紛，醫師或其他醫事人員及醫療機構應否負責，涉及醫學、法學等領域專業知識，具高度技術性，單由治療結果無法遽以論斷。而病人及其家屬逕予起訴、告訴或自訴之結果，耗費相當之勞力、時間及費用；而醫事人員及醫療機構亦因疲於應訴，

不利醫療服務之提供。為了避免醫療照護相關感染争議的發生，適當處理其所引發之醫療糾紛，建議建構無障礙之異常事件通報系統、推動感染管制作業之精實改善及推動醫療照護相關感染事故救濟制度。讓住院病人不幸在醫療機構內感染到醫療照護相關感染時，能迅速獲得補償或賠償，降低醫病關係對立，同時減少冗長訴訟程序的時間，讓醫師能專注在其職業，也讓醫界更願意通報、檢討及做體系改革，提供病人一個安全、優質的照護環境。