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病人自主的刑法效應

為了解決國泰醫院皮膚科醫師介紹的問題，作者王志嘉 這樣論述：

由於「病人自主性」的興起，將傳統以「醫師為中心」的醫病關係，轉變為以「病人為中心」的醫病關係，對於醫療生態產生前所未有的衝擊，在醫療上「病人自主性」興起所引起的相關爭議，在醫學倫理、醫療實務、及司法實務的重要性與日俱增，如何在「醫師專業性」與「病人自主性」取得衡平，在刑法上衍生的爭議應該如何處理，成為本論文研究的核心。 病人自主性的興起，平衡了病人自主與醫師專業，本文初步在醫療與刑法體系建構出「醫病協力的病人自主性」，並具體落實在醫病關係上。換言之，醫師要展現專業，向病人說明並說服病人選擇對病人有利的醫療行為，但是病人有最終的決定權。 病人的自主性，在刑法通常涉及「病人生

命身體法益的處分」。「告知後同意原則」，是病人自主性的核心價值，在醫療實務上，最常被用來處理病人生命身體法益處分的議題，在醫界的能見度最高，惟若直接適用在刑法上，會與刑法體系產生矛盾的情形。因為，刑法向來係以「被害人承諾」，而非以「告知後同意」作為生命身體法益處分的阻卻違法事由。關於此部分，本文認為「同意」與「承諾」，在刑法的體系並無不同，僅是用語與解釋空間上的差異。惟對於「被害人承諾」與「告知後同意」，由於歷史發展背景的不同、源自的法律體系也不相同、而且各自有其要件與內涵，故其二者並不相同，但是理念上是相通的。 病人自主性，日趨多元性與多樣性，本文認為各類病人自主性，都必須考慮醫療專業

，病人的自主性必會受到醫療專業的影響，不能僅以「被害人承諾」或是「告知後同意」，作為醫療行為的適法性要件，亦需考量醫療專業性與醫師裁量性。因此，各類醫療行為都會有其適法性要件，本文認為醫療行為的適法性要件，應該以法定的阻卻違法事由「業務上正當行為」為主，而非以「被害人承諾」或是「告知後同意」，如此也符合「醫病協力的病人自主性」。 本文初步將「業務上正當行為」，區分為「醫療的」業務上正當行為與「醫美的」業務上正當行為。前者的適法性要件，在病人同意的部分，僅需達到「被害人承諾」，即能阻卻其違法性；後者的適法性要件，在病人同意的部分，需要達到「告知後同意」的程度，始能阻卻其違法性。 醫療

上涉及「病人同意」的情形，至少可區分為三大類型。除了單純由同意或拒絕引起的爭議問題（如精神障礙病人的同意、醫療行為中途變更的同意、無知的同意或拒絕、告知後拒絕、以及未得病人同意的醫療行為），以及病人同意權與其他基本權利產生衝突（如耶和華見證人教會信徒拒絕輸血的爭議、孕婦自主性與胎兒生存權的衝突）外，最具重要性的就是醫療上特殊類型同意所衍生的刑法爭議，如家屬參與成年病人的醫療決策以及法定代理人等，本文也透過具體個案分析，探討其與刑法體系的契合與適用。 病人自主性的界限，在醫療上就是處理「病人不適當要求處置」的議題。在台灣，最具爭議與挑戰性的就是「病人未親自就診，委由家屬開藥，醫師是否能開立

處方的問題」。由於社會福利制度尚未健全，以及醫療體系人力的受限，在醫師行無餘力，無法至行動不便病人家進行診察，提供醫療服務的情況下，此類病人往往造成病人或家屬，以及醫療實務的困擾，甚至衍生刑事責任的爭議。本文從醫學倫理與法律的角度分析，若醫師曾經就診過該「行動不便」的病人，且輔以各種客觀因素綜合判斷，在家屬提供病人本人的委託書符合代理規定的情形下，將可能同時符合尊重自主原則、病人最佳利益、以及公平正義原則，此時雖然涉及病人或家屬向醫師提出不適當要求，惟就病人權益、醫療實務、社會現況、與我國國情，係符合醫學倫理與法律。 病人生命法益的處分，是處理病人自主性不可避免的問題，特別是在自然死與善

終理念的推廣後，成為近年來國人重視的議題，也成為潛在醫療糾紛的來源。處理自然死與善終的議題，最無爭議的就是「末期瀕死病人」－換言之，無論在醫學倫理或是在刑法的概念上，這屬於自然死的概念，醫師並無透過人工方式延長瀕死病人死亡過程的義務，目前也有法律的規定可茲依循。然而，醫療實務最困擾的就是末期病人如何診斷的爭議，在刑法的評價也很重要。 由於醫療的不確定性，醫療實務診斷末期病人常用的方法有三：一、「法條定義」，可採用「嚴格定義的無效醫療」或「寬鬆定義的無效醫療」，無論通說或是實務係以後者為原則。換言之，在判斷是否為末期病人時，需要透過病人的自主性、對生活品質的看法、以及醫師的專業綜合判斷；二

、「八大非癌的醫療常規」為主，其準則係參考國內外的醫療常規，雖為行政命令位階，由於已成為醫療常規，在適用上並無爭議；三、「綜合判斷說」，無論是法條定義或是八大非癌的醫療常規在診斷末期病人通常都著重在單一器官，但病人的功能是整體退化的，故國際的安寧療護組織，以及國內醫院亦有相關的研究認為可將病人的「主要疾病」、「其他共病性」、「功能狀態」、以及「其他身體狀況」等，作一綜合判斷來診斷病人是否為末期病人。 死亡與善終最棘手的議題，就是「慢性高齡多重疾患的非末期病人」，展現其生命或醫療自主性，不願意治療或進行任何侵入性醫療，而病人的拒絕可能導致死亡的情形。在病人自主性以及善終的議題興起後，在醫療

實務上更是屢見不鮮，成為新興的刑法爭議所在。從醫學倫理觀點，尊重病人的「自主性」、「價值觀」、以及「對生活品質的觀點」最重要。然而，從刑法的觀點，生命處分涉及「生命絕對的保護」以及憲法第15條國家必須「維持人民最基本生存權利」的義務，其如何處理關鍵在於「醫師緊急救治義務」的界限，以及人是否有「選擇死亡的權利」的爭議。 關於此爭議，無論在醫學倫理與刑法上都是高度的難題，「救治與否」都有不妥之處。如採違逆病人意思表示而予以救治的觀點，可透過「義務衝突」或「緊急避難」，以阻卻違法性；若採尊重病人自主性而不予急救，可以「病人自主權與生命權，均是憲法上的權利」、「尊重病人自主性是醫學倫理核心價值」

、「此類病人不是於國家生命絕對保護的範圍」、「醫師並無公權力的角色即便有也有比例原則的適用」、「屬於不作為犯的一部分，醫師無作為可能性」、以及「透過不具期待的可能性阻卻罪責」等阻卻違法事由阻卻其違法性，本文採可尊重病人自主性的不予急救說。 病人自主性，所引起爭議或醫療糾紛案件層出不窮，不少案件本身即具有倫理的爭議性，由於涉及病人自主性與醫師裁量性的界限，最重要即在於「價值判斷」，由於欠缺本土化的文獻與常模，故於論文撰寫期間進行曾提出研究計畫進行「本土化病人自主性」的研究，以期提供病人自主性本土化的常模，惟該研究係屬於「量性」，與本文屬於「質性」論述的博士論文，在契合上有困難，而且研究上仍

有不盡完善之處，然其對於本論文論述適足以提供重要的參考依據，故將此部分置於論文的結論與建議後，以附錄的方式呈現。 最後，病人自主性的議的興起，衝擊了醫界、法界、與民眾，從正面思考，維護了病人的自主性，醫院及醫師也加強了醫療品質、醫療專業、以及醫學倫理等，醫病互為協力的病人自主性，為醫病雙贏締造了契機；惟在過渡時期，法價值的未定性，民眾、法界、與醫界的確無所適從，確實也造成了五大重症科皆空、護理師短缺、醫病關係緊張、以及防禦性醫療等情形。醫療刑法領域，如何做出適當的判斷與評價，兼顧病人自主性與醫療專業，穩定其法價值的判斷，使醫病間能能在正常軌道中運行成為當務之急。因此，本文透過闡述醫學倫理

上病人自主性的概念，融入刑法的體系中，並分析醫療上常見的病人生命身體法益處分的類型與價值判斷，最後藉由本土化的自主性分析，希望能對醫學與法律的整合有所助益。